| Perfurações atípicas | Falso abdome agudo perfurativo - tem a perf da viscera mas sem peritonite (Ex: úlcera perfurada bloqueada; facada recente; perfuração duodenal da CPRE)
DUP bloqueada - parece mais abdome ag inflamatório; não há peritonite difusa > jejum + sng + atb
Facada recente - menos de 2 horas no hospital, não tem peritonite difusa ainda - sutura primária
CPRE - geralmente mostra retropneumoperitônio - retrop já é naturalmente bloquado - conservador: jejum + sng + atb // se perfuração duodenal - drenagem é obrigatório |
| Definição | Marcado por perfuração de víscera oca > extravasamento de conteúdo (gás e conteúdo líquido) > peritonite intensa + pneumoperitônio
Ex típico: DUP perfurada após uso de AINEs
Se apresenta com dor intensa, súbita (momento da perfuração), difusa, tipicamente cursa com peritonite difusa, paciente com perfurativo é sempre grave
**Peritonite difusa = rigidez difusa que se aumenta na forma de defesa à palpação, com dor à descompressão brusca difusa
**Paciente grave - sepse/choque séptico // não raro IRA (Pré renal)
**História identifica FR em grande parte das vezes > AINES, Estigmas de DUP, doença ortopédicas prévias (inferir uso de AINEs), tabagismo
*Pnmperitônio - percussão timpânica em HCD no contexto de pacientes (Jobert), a imagem nesse caso procura este achado para reforçar dg sindrômico |
| Propedêutica | DG sindrômico - buscar o pneumoperitônio ao suspeitar a clínica de perfurativo
Clínica + pneumoperitônio = Laparotomia
Se paciente muito grave, difícil fazer ortostase (rotina de agudo) > Pode optar por decúbito lateral esquerdo com raio horizontal (Laurell)
*Sinal do menisco radiotransparatente
*Sinald e rigler (ar dentro e fora da alça - define muito bem a parede da alça intestinal, que normalmente é mal definida no rx normal)
DG etiológico:
1. Clínica - sindrômico
2. Buscar o pneumoperitônio > exame físico (joubert) - rx
3. Laparotomia |
| Manejo | 1. Clínica + pneumoperitônio documentado > Laparotomia
>>> DG intraoperatório!
Primeiro passo:
1. estabilização com reanimação volêmica
2. suporte
3. atb ainda na primeira hora (perfurativo = presumir que tenha sepse) // Gram negativo + anaeróbio
4. droga vasoativa se necessário
2o passo = cirurgia
3o passo = diagnóstico etiológico cirúrgico |
| Etiologias | Por ordem de incidência:
1. DUP - perfurada - relação com uso de AINEs indiscriminado // histórico de epigastralgia prévia
2. Úlcera de cushing - AVE/TCE - úlceras de estresse
3. Duodeno - também DUP, corpo estranho pode perfurar o duodeno, perfuração iatrogênica (CPRE é associado)
4. Jejuno e íleo - corpo estranho > Chron > trauma penetrante por arma branca
5. Cólon - apendicite perfurada > diverticulite perfurada > obstrução intestinal perfurada > trauma penetrante por arma branca > colonoscopia |
| Conduta por etiologia | Princípios iniciais > irrigação copiosa, limpeza de cavidade, indicar sutura ou ressecção a depender da causa
1. Se por úlcera gástrica > ulcerorrafia com epiplonplastia (Graham) +Biópsia profunda dos bordos + IBP
-- se úlcera grande, quadros refratários, abdome agudo perfurativo reincidente > Gastrectomia aprcial + vagotomia troncular de oportunidade
2. Se por úllcera em duodeno - procedimento de Graham, a diferença é que não se faz biópsia de bordos + IBP // Úlceras grandes, reincidentes etc > Antrectomia com vagotomia troncular
3. Perfuração por chron - enterectomia segmentar (não se preserva fístula espontânea em chron) // Ileotiflectomia // Ileocolectomia -- anastomose é controversa
4. Diverticulite perfurada - Hinchey III ou IV - retossigmoidectomia à hartmann (colostomia terminal + sepultamento do coto retal)
5. Perfuração colonoscópica - clipe metálico endoscópico + antibiótico -- se não funciona > cirurgia - pode ser fechamento primário ou ressecção
6. T. penetrante - a segurança é derivar ou ao menos ressecar // Casos seletos: paciente sem peritonite: pode receber sutura primária (clinicamente não sindrômico)
- alça distal - sempre tem chance de derivar
- proximal - estomago, duodeno, jejuno proximal - sempre ressecar |
| Perfurações atípicas | Falso abdome agudo perfurativo - tem a perf da viscera mas sem peritonite (Ex: úlcera perfurada bloqueada; facada recente; perfuração duodenal da CPRE)
DUP bloqueada - parece mais abdome ag inflamatório; não há peritonite difusa > jejum + sng + atb
Facada recente - menos de 2 horas no hospital, não tem peritonite difusa ainda - sutura primária
CPRE - geralmente mostra retropneumoperitônio - retrop já é naturalmente bloquado - conservador: jejum + sng + atb // se perfuração duodenal - drenagem é obrigatório |
| Abdome agudo hemorrágico | É um sangramento intraabdominal // cursa com síndrome hemorrágica
Lembrar que - peritonite é tardia nesses casos - sangue demora algumas horas para irritar peritônio
Para prova: aneurisma roto, cisto ovariano hemorrágico; gravidez tubária rota
## Aneurisma roto: dor mesogástrica ou lombar, leve com acentuação rápida, massa abdominal pulsátil, síndrome hemorrágica // DG clínico + imagem (angiotomo)
## Cisto ovariano hemorrágico: clínica inespecífica, dor em FID ou FIE, meio do ciclo, sem gravidade normalmente - dg USG TV
## GE ectópica rota: dor abdominal intensa, pode ser em qualquer FID, clínica de dor com atranso menstrual e BHCG - USG TV |
| Algoritmo conduta aneurisma roto | Paciente instável com diagnóstico já conhecido: Diagnóstico é clínico - cirurgia rápida
Paciente instável sem dg prévio: USG beira leito pode ser indicado - só precisa identificar o aneurisma, não necessariamente a rotura
Paciente estável com dg prévio: Angio-TC
Paciente estável e sem dg prévio: Angio-TC |
